門診費用原則上補償比例不低于50%

　　□本報首席記者 王鳳偉 通訊員 譚舒心

　　新農(nóng)合住院補償封頂線為每名參合農(nóng)民每年20萬元，大病保險補償封頂線不低于30萬元，參合農(nóng)村居民個人繳費為150元……記者近日從市衛(wèi)生計生委獲悉，備受參合農(nóng)民關注的石家莊市2016年新型農(nóng)村合作醫(yī)療補償方案基本框架已經(jīng)印發(fā)。今年新農(nóng)合籌資標準、報銷額度繼續(xù)提高，這意味著全市參合農(nóng)民將獲得更高的醫(yī)療費用補償。

　　個人繳費財政補助“雙增”：

　　參合農(nóng)民個人繳費150元

　　2016年，石家莊市參合農(nóng)村居民個人繳費為150元，較上年增加40元；財政補助標準為410元，較上年增加30元。這樣，每名參合農(nóng)民年籌資額同比增加了70元。今年新農(nóng)合補償基本模式仍包括門診補償、住院補償、大病保險補償和意外傷害保險補償。其中，門診統(tǒng)籌基金用于參合農(nóng)民普通門診就診報銷，按每名參合農(nóng)民不低于50元提取。特殊病種大額門診基金用于特殊病種門診就診醫(yī)療費用報銷，按每名參合農(nóng)民不低于15元計入。一般診療費包括掛號費、診查費、注射費（含靜脈輸液費，不含藥品費、一次性耗材費）及藥事服務成本，用于實行門診統(tǒng)籌和基本藥品零差率銷售的鄉(xiāng)、村兩級一般門診補償。2016年按每名參合農(nóng)村居民每年25-40元計入。

　　今年石家莊市新農(nóng)合大病保險仍然實行市級統(tǒng)籌管理，按每人每年40元的標準提取，不另行向參合農(nóng)民收取。大病保險用于參合農(nóng)民住院新農(nóng)合基本補償后個人負擔的合規(guī)醫(yī)療費用達到一定標準后的再補償，補償封頂線不低于30萬元。

　　門診補償不設起付線：

　　補償比例不低于50%

　　2016年，石家莊市新農(nóng)合普通門診費用補償范圍包括目錄內藥品費、材料費（限于一次性輸液器、注射器）、鄉(xiāng)級醫(yī)技檢查費、治療費等。參合患者門診就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)藥費、檢查費，由接診定點醫(yī)療機構按補償標準當即直接補償，并由定點醫(yī)療機構打印補償憑證，患者簽字認可。

　　門診統(tǒng)籌補償限于鄉(xiāng)、村兩級定點醫(yī)療機構以及養(yǎng)老機構內設定點醫(yī)療機構。門診補償不設起付線，原則上補償比例不低于50%，每參合農(nóng)村居民年門診統(tǒng)籌補償封頂線可設定為100-300元，參合家庭成員可通用。

　　今年，石家莊市將積極改革完善新農(nóng)合補償支付方式，加快健康卡發(fā)行應用，鼓勵參合農(nóng)民利用健康卡結算醫(yī)療費用，將補償款直接撥付給個人。門診統(tǒng)籌補償方案由統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)當?shù)貙嶋H制定，鼓勵各縣（市）區(qū)采取區(qū)分大小額門診費用、區(qū)分不同級別診療機構的方式對門診統(tǒng)籌實行精細化、規(guī)范化、科學化管理，進一步提高門診統(tǒng)籌基金使用效率，提升參合農(nóng)民受益水平。

普通門診費用補償范圍：①藥品費（限于《河北省新型農(nóng)村合作醫(yī)療報銷藥物目錄字典（2014版）》鄉(xiāng)、村相應級目錄內藥品）；②材料費（限于一次性輸液器、注射器）；③醫(yī)技檢查費（合理檢查的B超、心電圖、X線、化驗，僅限于鄉(xiāng)級定點醫(yī)療機構，化驗僅限于三大常規(guī)）；④治療費（清創(chuàng)縫合、換藥、針灸、拔罐、推拿、刮痧、熏洗、電針、TDP治療）。

　　一般住院補償封頂線提高：

　　每名參合農(nóng)民每年20萬元

　　2016年石家莊市新農(nóng)合住院補償封頂線為每名參合農(nóng)民每年20萬元，較上年提高5萬元，不分醫(yī)療機構級別，全年累計計算（包括一般住院補償、正常產(chǎn)住院分娩補助、特殊病種大額門診補償、意外傷害補償及住院二次補償）。

　　考慮到各縣（市）區(qū)經(jīng)濟發(fā)展水平和居民病種的差異，今年石家莊市再次推出三種一般住院補償方案，供各縣（市）區(qū)選擇采用。

　　方案一：市、縣、鄉(xiāng)三級定點醫(yī)療機構一般住院補償起付線和補償比分別設定為：1200元，65%；300元，85%；100元，95%。

　　方案二：市、縣、鄉(xiāng)三級定點醫(yī)療機構住院補償起付線和補償比分別設定為：1500元，65%；350元，80%；150元，95%。

　　方案三：市、縣、鄉(xiāng)三級定點醫(yī)療機構住院補償起付線和補償比分別設定為：1800元，65%；400元，80%；150元，90%。

　　三種方案中，省級新農(nóng)合定點醫(yī)療機構一般住院補償起付線都設定為2300元，補償比都為50%；省級以上及其他醫(yī)療機構起付線都為4000元，補償比都是40%。

　　參合農(nóng)村居民可以自主選擇統(tǒng)籌地區(qū)內新農(nóng)合定點醫(yī)療機構就診。因病情需要轉診的，定點醫(yī)療機構應當及時辦理轉診手續(xù)，并由病人或其家屬到縣級新農(nóng)合經(jīng)辦機構審批備案。因病情急、危、重等特殊原因，不能及時辦理轉診備案手續(xù)的，患者或其家屬應當及時報告參加地新農(nóng)合經(jīng)辦機構，并在5個工作日內補辦相關手續(xù)。對未按照規(guī)定辦理轉診備案手續(xù)的可降低補償比例10%。

　　特殊病種大額門診補償：特殊病種需鑒定

　　各縣（市、區(qū)）要在基線調查的基礎上，根據(jù)當?shù)靥厥獠》N患病率、門診就診率、年人均門診費用等數(shù)據(jù)，合理確定新農(nóng)合補償?shù)奶厥獠》N（一般不少于20種），制定特殊病種大額門診統(tǒng)籌補償方案，合理設置起付線、補償比和封頂線。

　　特殊病種大額門診費用補償病種為：風心病，肺心病，心肌梗塞，各種慢性心功能衰竭，高血壓Ⅲ級高危及高危以上，腦血管病后遺癥（有嚴重神經(jīng)、精神、肢體功能障礙），慢性中度及重度病毒性肝炎（肝功能失代償），肝硬化（肝功能失代償期），糖尿?。ê喜乐夭l(fā)癥），惡性腫瘤放化療，白血病，再生障礙性貧血，類風濕性關節(jié)炎（伴嚴重肢體功能障礙），器官移植使用抗排斥免疫調節(jié)劑，精神?。ㄉ畈荒茏岳恚阅I炎，終末期腎病，癲癇病，系統(tǒng)性紅斑狼瘡，活動性肺結核、帕金森病。各縣（市、區(qū)）可根據(jù)當?shù)丶膊∽V適當調整。

　　對惡性腫瘤放化療、白血病、重度精神病、終末期腎病按照縣級標準扣除起付線，按80%比例報銷，封頂線與住院標準捆綁執(zhí)行。其它特殊病種大額門診補償不設起付線，報銷比為60%，封頂線為2000元，再生障礙性貧血、器官移植使用抗排斥免疫調節(jié)劑的封頂線為3萬元。特殊病種需由個人填寫書面申請，經(jīng)縣級衛(wèi)生行政部門指定慢病委員會鑒定小組鑒定，由縣級新農(nóng)合經(jīng)辦機構登記注冊。特殊病種病人憑新農(nóng)合定點醫(yī)療機構門診病歷、處方和機打收費票據(jù)報銷醫(yī)療費用。