圖為市民在中國太平洋人壽保險(xiǎn)股份有限公司秦皇島中心支公司辦理新生兒醫(yī)保登記。

河北新聞網(wǎng)訊（記者王萌）智能審核系統(tǒng)、智能監(jiān)控系統(tǒng)、智慧醫(yī)保APP服務(wù)平臺(tái)……為有效控制醫(yī)療保險(xiǎn)基金的濫用、騙用，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療行為、醫(yī)藥使用的監(jiān)管，滿足醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)科學(xué)化、精準(zhǔn)化的管理要求，秦皇島市提出“全程監(jiān)控、全面服務(wù)”智能審核新模式，預(yù)計(jì)到2018年底可上線運(yùn)行。

秦皇島城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作一直走在河北省前列，去年1月份起開始實(shí)施制度改革，一年多來，產(chǎn)生了廣泛的社會(huì)影響，構(gòu)建起更加和諧的“醫(yī)、患、保”關(guān)系。近日，記者來到秦皇島就秦皇島市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保工作進(jìn)行采訪。

在全省率先實(shí)施城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌

“秦皇島在全省率先實(shí)施了市級(jí)統(tǒng)籌的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策。”3月15日，在秦皇島市人社局會(huì)議室，該局黨組成員、副局長王明貴介紹道，說起這個(gè)經(jīng)過，他便打開了話匣子。

2015年底，考慮到秦皇島市所轄縣區(qū)數(shù)量和人口總量較少，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)和新農(nóng)合兩項(xiàng)保險(xiǎn)均已實(shí)現(xiàn)市級(jí)統(tǒng)籌且基金運(yùn)行較為平穩(wěn)，秦皇島市提出在全市域范圍實(shí)施“城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)一體化改革”試點(diǎn)的工作計(jì)劃。2016年1月4日，秦皇島市人社、財(cái)政、衛(wèi)計(jì)部門組織人員到安徽巢湖、銅陵和江蘇鎮(zhèn)江進(jìn)行學(xué)習(xí)考察，初步構(gòu)建了一體化改革的基本框架。后經(jīng)過深入研究城鎮(zhèn)居民、新農(nóng)合醫(yī)保整合政策，充分借鑒外地經(jīng)驗(yàn)，聘請(qǐng)專家教授進(jìn)行測(cè)算、評(píng)估分析，召開聽證會(huì)、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估等項(xiàng)工作，歷經(jīng)30余次修改，8月3日，以秦皇島市政府辦公廳名義印發(fā)了《秦皇島市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法》，并于2017年1月1日正式實(shí)施。

“我們實(shí)現(xiàn)了全市政策一致、基金統(tǒng)收統(tǒng)支，消除了城鄉(xiāng)‘二元化’結(jié)構(gòu)差異，不再分城里人、鄉(xiāng)下人，全部按照統(tǒng)一的政策參保繳費(fèi)和享受待遇。而且待遇就高不就低，用藥就寬不就窄，就醫(yī)負(fù)擔(dān)明顯減輕。”王明貴說，以藥品目錄為例，城鄉(xiāng)一體化醫(yī)療保險(xiǎn)制度的設(shè)立，將原新農(nóng)合藥品種類由1988種增加到合并后的3000余種。將原新農(nóng)合未涵蓋的受意外傷害群體納入到了居民大病保險(xiǎn)保障范圍。新的制度將原城鎮(zhèn)居民7種門診大病與新農(nóng)合20種大額門診合并為23種門診慢性病，綜合解決了新農(nóng)合門診大病病種少，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保只保障門診大病，普通慢性病得不到保障等問題。

王明貴說：“城鄉(xiāng)統(tǒng)籌還帶來了就醫(yī)層次的提高，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就多不就少，參保居民，特別是農(nóng)村居民用藥范圍顯著擴(kuò)大，求醫(yī)問藥選擇更多，老百姓看病更加方便。”

據(jù)介紹，秦皇島市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)自從2017年1月1日實(shí)施后，參保繳費(fèi)達(dá)到209.13萬人，基金收入12.55億元，全市當(dāng)年享受醫(yī)保報(bào)銷待遇92.14萬人，基金總支出12.15億元。

圖為市民在中國太平洋人壽保險(xiǎn)股份有限公司秦皇島中心支公司辦理城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)。

全省首例！秦皇島創(chuàng)新實(shí)行了委托商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的經(jīng)辦模式

王明貴介紹，秦皇島在實(shí)施制度整合時(shí)發(fā)現(xiàn)，市、縣兩級(jí)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保機(jī)構(gòu)人員編制少，基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作人員嚴(yán)重不足，依靠在基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)借用人員從事經(jīng)辦業(yè)務(wù)，難以達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)化、精細(xì)化管理的要求；各級(jí)財(cái)政支出壓力逐年增加，僅依靠有限的財(cái)政投入難以滿足醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦工作需求。

如何解決這些問題呢？王明貴說，國務(wù)院《關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的意見》（國發(fā)〔2016〕3號(hào)）提出，鼓勵(lì)有條件的地區(qū)創(chuàng)新經(jīng)辦服務(wù)模式，推進(jìn)管辦分開，引入競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，在確?；鸢踩陀行ПO(jiān)管的前提下，以政府購買服務(wù)的方式委托具有資質(zhì)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)等社會(huì)力量參與基本醫(yī)保的經(jīng)辦服務(wù)，激發(fā)經(jīng)辦活力。

“這為我們提供了政策支持和解決問題的新思路。讓專業(yè)的人做專業(yè)的事兒，我們把好監(jiān)管這一關(guān)。”王明貴說，規(guī)模較大的商業(yè)保險(xiǎn)公司體系、網(wǎng)絡(luò)比較健全，具有完善的異地協(xié)查機(jī)制和相關(guān)的專業(yè)人員。“交由商業(yè)保險(xiǎn)公司經(jīng)辦，可以有效減少經(jīng)辦成本，節(jié)省財(cái)政支出。對(duì)此，我們主動(dòng)發(fā)揮市場(chǎng)機(jī)制作用，確立了委托商業(yè)保險(xiǎn)公司經(jīng)辦城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)的工作模式，這在河北省是第一例，也是目前唯一一例。”

經(jīng)過嚴(yán)格的招投標(biāo)程序，綜合各方指標(biāo)條件，秦皇島市最終選擇了中國太平洋人壽保險(xiǎn)股份有限公司進(jìn)行城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)。

“我們中標(biāo)后，在公司的機(jī)構(gòu)科學(xué)設(shè)置、人員配置等方面都進(jìn)行了專門設(shè)計(jì)，經(jīng)辦全市200多萬參保人員的醫(yī)保服務(wù)。”中國太平洋人壽保險(xiǎn)股份有限公司秦皇島中心支公司副總經(jīng)理許志偉說道，該公司成立“秦皇島市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)中心”，下設(shè)五個(gè)科室及九個(gè)縣(區(qū))分中心，負(fù)責(zé)秦皇島市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和大病保險(xiǎn)工作的實(shí)施。服務(wù)中心明確工作流程、組織架構(gòu)及人員分工，利用公司遍及城鄉(xiāng)的服務(wù)網(wǎng)絡(luò)、專業(yè)化的服務(wù)隊(duì)伍，將服務(wù)送到城鄉(xiāng)居民家門口。

如何對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)進(jìn)行監(jiān)管，保障醫(yī)保系統(tǒng)安全有效運(yùn)轉(zhuǎn)呢？對(duì)此，王明貴表示，秦皇島市印發(fā)的《秦皇島市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法》中，對(duì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的經(jīng)辦項(xiàng)目、辦理內(nèi)容以及職責(zé)權(quán)限進(jìn)行了明確規(guī)定，明令禁止保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)違反規(guī)定泄露參保居民個(gè)人信息、丟失或篡改提供虛假的基本醫(yī)療保險(xiǎn)數(shù)據(jù)、財(cái)務(wù)報(bào)表以及其他保險(xiǎn)監(jiān)管機(jī)構(gòu)禁止的行為。

打造智能新系統(tǒng) 加強(qiáng)信息化建設(shè)提高防控風(fēng)險(xiǎn)能力

王明貴介紹說，目前秦皇島正在計(jì)劃打造智能審核系統(tǒng)，預(yù)計(jì)到2018年底可上線運(yùn)行，屆時(shí)將實(shí)現(xiàn)對(duì)全體參保居民和各醫(yī)療定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的全面審核，而且能做到事前預(yù)防、事中控制、事后審核，通過智能移動(dòng)稽核手段準(zhǔn)確、快速發(fā)現(xiàn)問題，處理問題。

“為了更加方便群眾，我們還將打造智慧醫(yī)保APP服務(wù)平臺(tái)。”王明貴說，智慧醫(yī)保App將針對(duì)參保居民的實(shí)際需求，實(shí)現(xiàn)參保信息查詢、報(bào)銷進(jìn)度查詢、審批信息查詢、醫(yī)保政策推送、報(bào)銷流轉(zhuǎn)通知、在線咨詢服務(wù)、增值服務(wù)等主要功能。

在保障醫(yī)?；鸬钠椒€(wěn)運(yùn)行方面，秦皇島市還將進(jìn)一步打造智能監(jiān)控系統(tǒng)。王明貴表示，該智能監(jiān)控體系由人臉識(shí)別系統(tǒng)、可疑行為數(shù)據(jù)分析模塊和醫(yī)保經(jīng)辦專業(yè)的人工稽核隊(duì)伍構(gòu)成。整個(gè)監(jiān)控系統(tǒng)，根據(jù)不同的監(jiān)控對(duì)象、監(jiān)控范圍，形成支持實(shí)時(shí)監(jiān)控的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)指標(biāo)體系，通過監(jiān)控分析和在線預(yù)警規(guī)則，實(shí)現(xiàn)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和參保人員的動(dòng)態(tài)監(jiān)管和實(shí)時(shí)監(jiān)管。智能監(jiān)控系統(tǒng)可及時(shí)發(fā)現(xiàn)冒名就診、掛床出院等行為，并通過智能監(jiān)控手段鎖定，進(jìn)行有效監(jiān)管，從而降低基金風(fēng)險(xiǎn)。